En décembre 2019, un nouveau Coronavirus potentiellement pandémique a fait son apparition dans la province de Wuhan. De là, l’épidémie a commencé à se propager au reste de la Chine, puis en Asie et dans le monde entier. Aujourd’hui, des cas sont signalés dans plus d’une centaine de Pays, en Asie, en Europe, en Amérique du Nord, en Amérique du Sud, en Afrique et en Océanie.

La crainte d’une transmission interhumaine de ce virus a été confirmée, dans toutes ces régions et en Europe, même à partir des sujets asymptomatiques. Il est difficile de comprendre pourquoi ces données ont longtemps été sous-estimées, surtout dans les Pays occidentaux.

Ce n’est que le 11 mars 2020 que l’OMS a donné l’alarme et déclaré l’état de pandémie.

À ce jour, 5 may 2020, les cas confirmés dans le monde sont de 3.677.909 et les décès confirmés de 253.153 (29.079 en Italie versus 4.633 enregistrés en Chine et 254 en Corée du Sud).

La situation semble particulièrement grave dans le Nord de l’Italie, et plus récemment, également au Royaume-Uni (28.734 décès), en France (25.201 décès), en Espagne (25.613 décès) et dans tous les États-Unis d’Amérique (69.925 décès) et le nombre de cas double chaque jour à New York comme à Madrid. L’Italie au 18 avril a enregistré 16.400 personnels de santé infectés et jusqu'à aujourd'hui, 154 médecins décédés.

Dans cet article, nous allons tenter d’expliquer pourquoi l’Italie est devenue le deuxième épicentre de l’épidémie après la Chine, et pourquoi les stratégies de confinement et les mesures préventives adoptées jusqu’à présent par le gouvernement italien ne semblent toujours pas suffisamment adéquates pour ralentir l’expansion de l’épidémie de COVID-19.

Introduction : chroniques d’un drame annoncé

L’une des affirmations les plus fausses qui ont circulé pendant ces 40 jours dramatiques en Italie est que le drame que nous vivons n’était ni prévisible ni évitable. Cela n’est pas vrai !

Tout d’abord, parce que depuis au moins vingt ans, à partir des premières alarmes sur la grippe aviaire, puis sur le Coronavirus du SRAS nous savions que les risques d’une pandémie étaient élevés.

Deuxièmement, parce que ceux qui s’étaient occupé de ces problèmes lors de ces années ont essayé de toutes les manières possibles d’avertir les dirigeants du danger imminent, surtout en voyant comment les Pays asiatiques réagissaient. Il est vrai que seuls quelques experts ont été en mesure de réaliser le danger du virus très tôt, après que les chinois l’aient séquencé en un temps record et publié la séquence (le génome) le 12 janvier. Mais il est tout aussi indéniable que les médias du monde entier montraient beaucoup d’images de ce qui se passait en Chine. Et il était évident que le drame annoncé était en cours, mais aussi que la Chine, la Corée, Hong Kong, Taiwan et tous les Pays du Sud-Est Asiatique étaien bien préparés et réagissaient rapidement et efficacement.

On peut aussi affirmer que les chinois auraient pu nous avertir plus tôt, étant donné qu’à la fin du mois de décembre, ils savaient à quoi s’en tenir. Mais, en toute sincérité, nous devons admettre que, en voyant ce qui s’est passé en Italie et dans les Pays occidentaux, les choses n’auraient pas beaucoup changé.

Parce que les habitants de l’Ouest fortuné ne croyaient pas qu’une pandémie au 21ème siècle serait un drame comme celui que nous vivons. La population n’y croyait pas, les politiciens et les intellectuels n’y croyaient pas, pas plus que les experts qui auraient dû organiser les stratégies à temps pour ralentir l’avancée inexorable du virus. Beaucoup d’entre eux non seulement manquaient d’expérience et d’expertise particulière, mais comme l’a déclaré un parasitologue bien connu de l’Université de Padoue, ils ont suivi la pandémie à la télévision au lieu d’organiser à temps : l’information et la formation des citoyens et des personnels de santé, la réorganisation radicale du système de santé afin d’obtenir la reconnaissance précoce des patients, la surveillance active et le contrôle local, la création de couloirs alternatifs pour le diagnostic et l’isolement des patients et de leurs contacts, le renforcement des services hospitaliers nécessaires pour traiter les cas graves et la protection des professionnels de santé.

S’il ne fait aucun doute que les Pays occidentaux n’ont pas réagi correctement, il est tout aussi intéressant d’analyser leurs différentes réactions découlant de leur histoire et de leur culture et les conséquences de celles-ci. Les Pays du Sud de l’Europe, principalement l’Italie, sous-estiment depuis longtemps les dangers et risquent de faire submerger leurs systèmes de santé, dans les régions les plus touchées. Les Pays d’Europe du Nord ont réagi de manière plus ordonnée et rationnelle et ont pu réduire les dégâts et les décès. Les Pays anglo-saxons ont peut-être plus que tous les autres sous-estimé le virus, en particulier dans les premières phases de la pandémie, en pensant d’une manière très Darwinienne qu’il aurait été préférable de prendre en compte des milliers de décès parmi les plus faibles et les plus âgés, plutôt que de ralentir et de nuire à l’économie. Finalement, la façon dont la pandémie se propage et ses effets initiaux dramatiques démontrent la faiblesse de toutes ces analyses. Réfléchir à certains des malentendus dramatiques survenus en Italie, qui a eu le malheur d’être le premier Pays occidental durement touché par la pandémie, peut être d’une grande aide pour l’avenir.

Certains articles ont déjà mis en évidence plusieurs aspects significatifs du débordement italien. À ce stade, nous devrions chercher à savoir pourquoi l’Italie est devenue le deuxième épicentre de l’épidémie mondiale, en se demandant si les restrictions et les mesures sociales extrêmes adoptées jusqu’à présent par le gouvernement italien ralentiront suffisamment l’expansion de l’épidémie.

Pour tenter de répondre à cette question, nous pouvons comparer ce qui s’est passé en Chine, le premier Pays qui a dû faire face à la nouvelle pandémie et a réussi à limiter rapidement son expansion, avec ce qui se passe en ce moment en Italie.

La première observation qui découle de notre analyse est que, contrairement à leurs collègues chinois et asiatiques - qui ont eu l’occasion d’être alertés par les précédentes flambées causées par le coronavirus du SRAS (SRAS-CoV/2003) - les experts européens et italiens, en particulier, n’ont pas cru à temps que le SRAS-CoV2/2019 pourrait être le virus pandémique attendu depuis plus de 20 ans.

Il est utile de se rappeler que lors d’une possible pandémie causée par un agent pathogène qui effectué un saut d’espèce, il est nécessaire d’examiner trois facteurs principaux :
1) l’agent pathogène ;
2) la réponse immunitaire de l’hôte en réaction à l’agent pathogène ;
3) les facteurs environnementaux et les stratégies de confinement connexes.

Dans ce rapport, nous décrivons les erreurs essentielles qui ont été commises dans la prise en compte de ces facteurs selon nos analyses du phénomène.

Le premier facteur : le pathogène

Le pathogène, qui est la cause de la première pandémie du troisième millénaire, est le Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) d’un syndrome respiratoire aigü, précedemment appelé COVID-19, un virus ARN simple brin, assez proche d’un autre coronavirus supposé issu de chauves-souris. Contrairement aux pandémies précédentes, le séquençage du virus provoquant COVID-19 a été réalisé très rapidement au début de 2020 par des chercheurs chinois qui l’avaient immédiatement mis à la disposition de la communauté scientifique internationale.

Quelques jours plus tard, l’Institut Pasteur annonçait qu’il avait également achevé le séquençage à partir d’échantillons prélevés auprès de deux patients (l’un à Paris l’autre à Bordeaux) soupçonnés d’être infectés par ce nouveau coronavirus. Les séquences complètes de ces deux patients français ont été déposées le 30 janvier sur la plate-forme GISAID (Global Initiative on Sharing All Influenza Data). Dans les 24 heures suivant l’isolement, le premier isolat viral SRAS-CoV-2 australien (presque identique sur le plan génétique à la séquence principale du virus de Wuhan) a été partagé avec des laboratoires de référence nationaux et internationaux.

La mise à disposition de ces séquences, en raison du généreux partage des données par les scientifiques, a permis non seulement l'identification rapide du nouveau virus responsable de plusieurs cas sporadiques à travers le monde, mais aussi en conséquence, la reconnaissance immédiate de sa contagiosité et de sa virulence. Cette découverte aurait pu fournir un avantage potentiellement énorme pour faire face à la pandémie mondiale qui émergeait. Malheureusement, ce ne fut pas le cas. De nombreux éminents pneumologues et infectiologues ont continué d'affirmer que l'agent pathogène impliqué dans l'épidémie était un virus para-influenza humain commun (HPIV) et que les risques potentiels déclenchés par une panique infondée seraient supérieurs à ceux associés au virus lui-même.

Le premier facteur de risque évitable : une attention insuffisante portée au virus

Pour remédier à cette première erreur, il est important de souligner que la première évaluation de l’ampleur des risques associés à un nouveau virus peut être obtenue par l'analyse génétique et phylogénétique du virus lui-même. Cela ne prend pas plus de 48-72 heures pour établir la classe phylogénétique d'un virus à partir des séquences des souches isolées. Pour l’heure, nous devons admettre qu'en Italie, le séquençage et les analyses phylogénétiques des souches isolées n'ont pas été suffisamment rapides ou précises.

Notamment, 15 jours furent perdus à rechercher le supposé patient zéro italien, au lieu d'essayer de comprendre, sur la base des séquences génétiques, d'où venait le virus et comment il se propageait dans le Nord de l'Italie. Début février, le séquençage du nouveau virus a été annoncé par l'Institut national des maladies infectieuses Lazzaro Spallanzani à Rome. Début mars, l'analyse phylogénétique des 3 premiers génomes obtenus à partir des isolats italiens SARS-CoV-2 circulant en Lombardie et séquencés à l'hôpital Luigi Sacco de Milan, a démontré à la fois l'origine chinoise de l'épidémie mais aussi leur provenance d'un groupe de génomes isolés dans d'autres Pays européens (notamment en Allemagne et en Finlande) ainsi qu’en Amérique centrale et Amérique du Sud.

Les virologues qui ont observé l'ARN viral ont été stupéfaits. C’était vraiment un virus qui avait 96% du génome d'un coronavirus de chauve-souris, mais aussi 8 mutations à des points clés : les séquences codant pour la protéine spike, qui ont rendu le virus terriblement contagieux et invasif pour l’espèce humaine.

Le deuxième facteur de risque évitable : le retard de l'alarme pandémique

Il s'agissait donc vraiment d'un virus pandémique, et non pas d'un virus para-influenza commun, comme malheureusement de nombreux experts infectiologues l’avaient affirmé à plusieurs reprises. Cette interprétation est l'erreur fondamentale qui a poussé les politiciens, les personnels de santé et la population à sous-estimer durablement la mise en garde, à perdre un temps précieux, à s'exposer sans protection suffisante et à favoriser, d’abord en Italie puis en Europe, la propagation actuelle quasi incontrôlable du virus.

D'autre part, la communauté scientifique et les politiciens ont attendu pour agir que l'OMS ait décidé de déclencher l'alarme pandémique, alors qu’il était déjà trop tard.
Comment pouvons-nous expliquer ce retard ? Il est utile de rappeler que ces dernières décennies, certaines importantes épidémies aviaires récurrentes et généralisées, principalement en Chine et en Asie du Sud-Est, ont conduit l'OMS à lancer des alertes pour une éventuelle pandémie "aviaire", critiquée de manière inappropriée par beaucoup, en raison de motivations idéologiques et politiques, plutôt que par considérations scientifiques.

En outre, il est important de souligner le rôle préjudiciable joué par les médias sociaux, où d'innombrables fausses informations ont circulé, généralement liées à des hypothèses de type complot. Il n’est pas déraisonnable d’envisager l’hypothèse que ces critiques aient eu une influence négative sur l'OMS, lorsque la pandémie redoutée s'est effectivement produite.

Le deuxième facteur : l’impact d’une nouvelle donnée

La capacité d'envahir l'hôte et de se propager dans les organes et les tissus, la contagiosité et finalement la capacité de transmission inter humaine sont déterminés par la structure génétique et moléculaire d'un nouveau virus. SARS-CoV-2/2019 a acquis ces propriétés en très peu de temps et la sous-estimation de ces résultats par de nombreux experts a été l’une des principales raisons d’extension rapide de l'épidémie, en particulier en Italie.

Aussi, certains aspects de la réponse immunitaire de l'hôte et ses divers modes de réaction doivent être clarifiés. Il est utile de rappeler que la plupart des virus ne provoquent pas de maladies systémiques graves, voire mortelles. Lors d’infections virales les plus graves, c'est le type de réponse immunitaire de l'hôte qui joue le rôle clé. Paradoxalement, c’est une réaction immunologique excessive ou une aberration dérégulée de l'immunité naturelle avec une hyperproduction de cytokines pro-inflammatoires, qui entraîne des dommages aux organes dans les infections virales les plus graves, un phénomène appelé orage cytokinique.

Lors des grandes pandémies du passé et des récentes flambées, les taux élevés de létalité, même chez les sujets jeunes, étaient probablement dus à ce mécanisme, bien que chez certains, par exemple, la grippe espagnole, une infection bactérienne aurait pu jouer un rôle important. Les données en provenance de Chine et des cas les plus graves de l’épidémie italienne semblent correspondre à cette pathogenèse proposée. La caractéristique la plus typique et la plus grave semble être le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), avec une évolution exceptionnellement rapide vers la fibrose pulmonaire et un état d’hypercoagulabilité induisant une thrombose microvasculaire pulmonaire et systémique qui peut jouer un rôle majeur dans la progression mortelle de la maladie. Une autre conséquence, à ne pas négliger, est que bon nombre des sujets qui se remettent du SDRA souffriront également des séquelles d'une fonction respiratoire réduite tout au long de leur vie.

Une récente publication du Lancet soutient ces mécanismes pathogènes proposés et préconise pour le traitement de l'hyper-inflammation, l'utilisation de thérapies anti-inflammatoires par cytokines anti-inflammatoires existantes à l'innocuité prouvée, rendues nécessaires par l’urgence à réduire la mortalité croissante des infections à COVID-19. De plus, le recours à l'héparine a été recommandé pour éviter le risque de coagulation intravasculaire disséminée et de thrombo-embolie veineuse.

Il est également important de noter que le fait d’une mortalité élevée chez les sujets âgés, porteurs de pathologies chroniques graves ne doit pas être pris à la légère, si l’on en croit la thèse d’un SARS-CoV-2/2019 peu différent des virus courants de la grippe ou assimilé. Cette singularité est également importante dans ce cas : les virus de la grippe saisonnière agissent comme cause déterminante chez les personnes en mauvaise santé, mais ils ne sont pas particulièrement dangereux pour les personnes vivant avec eux et pour les jeunes en bonne santé.

Au contraire, les virus pandémiques peuvent provoquer des états pathologiques graves et parfois mortels, même chez des sujets sains et à un âge relativement jeune. En ce sens, la piste des thérapies moléculaires ciblées peut être également éclairante. Le médicament qui semble avoir donné les résultats les plus prometteurs à ce jour est le Tocillizumab, un anticorps monoclonal spécifique capable de bloquer l'interleukine IL-6, d'interrompre ou au moins de réduire la violence de l’orage cytokinique. Son efficacité démontre que ceci est le mécanisme pathogène le plus important dans les cas graves, prouvant, une fois de plus, que le SRAS-CoV-2 est un virus pandémique et non un banal virus proche de la grippe insignifiant.

Il n’est donc que partiellement vrai que le facteur qui a déterminé l'extrême gravité de la situation actuelle en Italie, par rapport à ce qui se passe lors des épidémies de grippe saisonnière, n’est que l'extrême rapidité de la propagation du virus qui a provoqué l’encombrement des unités de soins intensifs. Ce type d'analyse conduirait une fois de plus à sous-estimer la véritable nature du SRAS-CoV-2/2019 en tant que virus pandémique, et cela serait une erreur très grave, qui pourrait avoir des répercussions dramatiques à la fois sur les personnels de santé et sur le système de santé lui-même, non seulement à court terme, mais aussi et surtout à moyen et long terme.

Le troisième facteur en jeu : caractéristiques environnementales et stratégies de confinement

Le troisième facteur fondamental est l'environnement dans lequel le virus émerge et se propage. Il n’y a pas lieu ici de traiter l’immense problème de la dégradation des écosystèmes et des univers microbiens, des conditions socio-économiques et urbanistiques précaires dans certains Pays, des conditions limites des chaînes de restauration rapide, du rôle sans doute sous-estimé de la pollution : tous ces facteurs jouent un rôle important, surtout dans la genèse et la propagation initiale d'une pandémie. Seulement en ce qui concerne la pollution, nous devons mentionner qu'au moins dans cette phase initiale de l'épidémie en Italie, les zones frappées par les taux de létalité les plus élevés sont parmi les plus polluées du Pays.

On sait depuis longtemps que les particules atmosphériques sont un vecteur efficace pour le transport de virus et pour la propagation des infections virales. Pendant les flambées de grippe aviaire, il a même été suggéré que les particules avaient transporté le redoutable H5N1 sur de longues distances et qu'il y avait une corrélation exponentielle entre le nombre de cas d'infections et les concentrations de PM10 et PM2,5. Malgré l’absence de preuve montrant une corrélation de la présence de virus sur les matières particulaires et l’émergence d’épidémies, il est cependant de plus en plus évident que la plupart des infections surviennent par contact humain et dans des environnements fermés et surpeuplés (familles, lieux publics et malheureusement hôpitaux et structures de santé).

Une quelconque quantité minimale de virus transportés par les particules ne semble pas jouer un rôle significatif dans ce contexte. C'est plutôt le taux de pollution atmosphérique persistante qui doit être remis en cause comme ses effets sur la santé humaine. En raison de la pollution, les adultes et en particulier les personnes âgées souffrant de maladies chroniques sont affectés par une inflammation persistante de bas grade et une dysfonction endothéliale généralisée, qui semble être le facteur prédisposant et déclenchant le plus puissant de l’orage cytokinique et du risque thrombotique. C’est pourquoi on peut penser qu’une exposition prolongée aux particules ultrafines, aux métaux lourds et à d’autres polluants atmosphériques ont joué un rôle pro-inflammatoire chez les sujets vivant dans la vallée du Pô, l'une des régions les plus polluées d'Europe.

De fait, le rôle de la pollution atmosphérique dans les maladies chroniques (en particulier neurodégénératives, respiratoires et cardiovasculaires) est bien documenté dans la littérature scientifique mais très sous-estimée par la médecine officielle. En outre, des écologues ont montré une association positive entre la pollution de l'air et la mortalité dans la population chinoise pendant l’épidémie de SRAS en 2003. Pour vérifier ces corrélations intéressantes, il faudra cependant soigneusement évaluer les taux de morbidité et de létalité qui seront enregistrés dans les mégapoles les plus polluées du monde (New Delhi, Mexico, Le Caire), afin de connaitre leur implication dans la pandémie. Une question extrêmement controversée (certainement à ne pas négliger) concerne la persistance du virus dans l'environnement et sur certains matériaux plutôt que sur d'autres, observée, dans certains cas, sur plusieurs jours. En tout état de cause, les règles d'hygiène individuelle et environnementale ont été largement rappelées ces jours-ci. En revanche, ce sont des données difficiles à interpréter : surtout, quelle est la "biodisponibilité" des virus présent sur un évier ou sur le sol et dans les lieux publics ?

Dans une étude récente sur la propagation de la grippe, il a été démontré que la toux n'est pas indispensable à la diffusion du virus et que cependant les particules infectées exhalées proviennent essentiellement des voies respiratoires inférieures. Comme déjà mentionné, les données chinoises dans ce cas sont très claires : la voie d'infection largement répandue reste celle traditionnelle, directe, massive et prolongée, via les gouttelettes de Pflüge dans les endroits confinés et au sein des familles.

Un autre aspect à considérer est celui des effets des stratégies de confinement mises en place par la Chine afin de stopper l’extension du virus « dans l’œuf ». Si l’on effectue une analyse sommaire des graphiques, il est clair que, lors des premiers mois, entre début décembre et début janvier, le nombre de cas de COVID-19 était assez faible. L’augmentation a réellement démarré le 21 janvier avec 1500 nouveaux cas répertoriés en 24 heures. Dans les 48 heures, toute la province de Hubei fût fermée. Ce qui ne doit pas être sous-estimée, si l‘on considère le nombre d’habitants, environ 60 millions, comparable à celui d’un Pays entier comme la France ou l’Italie, pour une région qui couvre en surface la moitié de l’Italie ou le tiers de l’espace français. Dès le 23 janvier, soit le jour suivant, 15 autres villes furent fermées puis de nombreuses autres le surlendemain. Néanmoins, inévitablement, la situation est restée critique pendant 2 semaines. Tout le Pays fût placé sous étroite surveillance et n’enregistra plus de nouveaux clusters dans les autres régions.

L’augmentation des cas atteint un pic aux environs des 23-25 janvier avec un chiffre compris entre 3000 à 3500 nouveaux cas positifs chaque jour. Ce pic fut suivi d’un court plateau de quelques jours puis d’une diminution progressive du nombre de cas qui parvint au final à un nombre limité en moins d’un mois (300 cas/jour comparativement aux 3000 cas journaliers au moment du pic épidémique). Mais comment tout cela fût-il possible ? Undubitablement, la force de la stratégie chinoise a permis le contrôle absolu de toute la population exposée. A cet effet, un système de surveillance très fin a été organisé par des équipes coordonnées par des experts qui interrogeaient toutes les personnes positives et infectées, puis effectuaient des prélèvements, non seulement sur les sujets symptomatiques, mais aussi sur tous leurs contacts.

La règle d’or : les pandémies doivent être stoppées sur le terrain et non dans les hôpitaux

C’est seulement de cette manière qu’il a été possible de procéder, pas seulement dans la reconnaissance et l’isolement des cas positifs, mais aussi avec la mise en quarantaine de tous les contacts proches. Ces stratégies gagnantes le doivent au niveau très élevé d’acceptation et de collaboration active de la part des populations, bien plus informées et conscientes que dans les Pays occidentaux, du danger de telles situations et de l’urgence et des restrictions nécessaires ainsi que des stratégies de confinement. Les données épidémiologiques chinoises ont rapidement confirmé la grande efficacité de ces stratégies radicales: la plupart des cas et des décès sont survenus dans la seule région de Hubei, qui fût immédiatement mise en quarantaine (Fig 1).


China

Fig. 1. La fracture interne chinoise : caractéristiques cliniques et résultats des patients hospitalisés avec covid à Hubei (épicentre) et à l’extérieur de Hubei (non épicentre) (A Nationwide Analysis of China European Respiratory Journal 2020 ; DOI : 10.1183/13993003.00562-2020).

Concernant les taux de létalité, ils ont été également de 4,5 % dans la seule région de Hubei et de moins de 1% dans le reste du Pays, où le nombre de cas est resté assez faible. Les premières informations concernant les résultats immédiats obtenus en Chine, en fermant des régions et des villes entières dès l’apparition des premiers cas, semblent avoir montré le besoin d’agir immédiatement et radicalement, sans attendre que les premiers groupes se manifestent avec leurs conséquences dramatiques.

De plus, dès la mi-janvier, un volume considérable d’informations et d’images arrivèrent en Europe, montrant des milliers de chinois disciplinés, marchant en portant leurs masques dans les environnements urbains où les premiers cas avaient été détectés, non pour se protéger eux-mêmes, mais essentiellement (même s’ils étaient asymptomatiques), pour éviter la propagation du virus aux autres personnes. Avant tout, il fut immédiatement clair que, seulement après le 20 janvier, la décision de mettre en place des zones d’isolement pour tous les cas positifs dans des lieux adaptés tels que gymnases, caserne, espace d’expositions, permit de ralentir l’épidémie. La reconnnnaissance de la contagion directe interhumaine avait rapidement conduit à la fermeture immediate des lieux de rencontre où le virus était susceptible de demeurer viable pendant de longues périodes et pouvait facilement se transmettre, plutôt que la quasi-interdiction de marcher dans les parcs ou dans la nature.

Au délà de cela, les données absolument fondamentales provenant des études de l’OMS, mais déjà partiellement connues à travers les médias internationaux, ont montré que les chinois comprirent instantanément la nécessité d’adapter les établissements de santé aux situations d’urgence. Ceci inclut la transformation des services, l’augmentation des lits d’hospitalisation, le recrutement de personnel, et la construction de nouvelles installations de structures de santé en un temps record, produisant jusqu’à 1 500 000 masques par semaine et surtout assurant la sécurité des équipes médicales et paramédicales grâce à des mesures de protection adaptées.

C’est seulement de cette manière qu’il fût possible d’empêcher les établissements de santé de devenir les lieux les plus dangereux et contagieux qui auraient présenté un danger réel pour le personnel de santé et pour tout le Pays.

Dans le même temps, d’autres Pays d’Asie dans lesquels l’infection commençait à se répandre réagirent de manière aussi rapide et efficace. En particulier, le Japon, Taïwan, Singapour et Hong Kong, qui prirent des mesures drastiques et obtinrent un confinement rapide de l’épidémie, avec une augmentation négligeable des cas. L’explication la plus probable est que ces Pays étaient parfaitement conscients des risques énormes encourus par l’extension de la pandémie virale, pour au moins deux raisons : grâce à des décennies d’expérience dans la prévention des nombreuses possibles pandémies ayant débuté dans le Sud-Est Asiatique et compte tenu de la récente et dramatique expérience du SRAS en 2003, qui fût étudié avec une extrême attention par la suite, de sorte à éviter de nouvelles éclosions. Malheureusement, le même scénario ne s’est pas produit dans les Pays occidentaux et, en particulier, en Italie.

Le drame Italien

A propos de la situation italienne du 5 may, les données semblent être extrêmement complètes. Dans les 90 premiers jours de l’épidémie, 211.938 cas (dont 29.079 décès) ont été identifiés, pour la plupart (à 80%) localisés dans 4 régions du Nord : Lombardie (78.105/14.294 décès), Emilie Romagne (26.175/3.666), Piémont (27.622/3.186), Venitie (18.373/1.528). Ces chiffres dépassent ceux qui sont d’habitude considérés comme inquiétants

La tendance des décès depuis le 25 février a suivi une trajectoire strictement exponentielle. Bien qu’il soit difficile de tirer des conclusions définitives sur les taux de mortalité à partir des données épidémiologiques actuelles lors de cette première phase de calculs (sur la base de cas identifiés par tests PCR), ces taux semblent très élevés bien qu’il existe une grande variabilité d’une région à l’autre.

Le pire scenario est survenu en Lombardie ; une des plus riches régions dotées d’un niveau d’organisation de santé de haut niveau. Néanmoins, 6.514 patients sont actuellement hospitalisés, et il y a sans doute beaucoup plus encore de décès réels que les presque 14.294 cas officiellement enregistrés (avec un taux de mortalité proche de 19%) auxquels s’ajoutent 532 cas hospitalisés en unité de soins intensifs (USI) en Lombardie.

Des chiffres bien plus dramatiques que ceux des données officielles chinoises, où les taux de léthalité ont rapidement plafonné à 5,7 %. Les données ne sont pas meilleures en Emilie Romagne où les taux de mortalité sont juste en dessous de 14.01%, ni en Piémont où ils approchent les 12% (dans ces trois cas, les taux sont plus élevés que les chinois).

Les taux de mortalité sont légèrement meilleurs (aux environs de 8,32%) dans la région de Vénitie ; la seule région du Nord de l’Italie qui a immédiatement fait l’objet de mesures de confinement strictes, en opposition ouverte avec les règles officielles du gouvernement, ralentissant considérablement la propagation du virus.

Evidemment, ces données sont tout à fait dramatiques : 20/30 fois plus élevées que celles d’une grippe saisonnière commune. A ceux-ci, il faut encore ajouter le nombre d’admissions en soins intensifs, dont beaucoup ont une affection respiratoire aïgue, et sont vouées à la mort. Des données indiscutables montrent que dans toute l’Italie, le 14,5% des personnes atteintes sont décédées ou ont été hospitalisées en soins intensifs.

Une situation qui semble sans précédent, excepté peut-être lors de la « grippe espagnole ». Dans ce cas, cependant, le calcul rétrospectif des données de mortalité a été très difficile. Récemment, un consensus a été accepté sur ces chiffres : approximativement, 50 millions de morts et 500 millions de personnes infectées sur une population mondiale de 1,8 à 2 milliards. Ce qui signifierait des taux de létalité oscillant entre 2 et 10%, avec un taux moyen de 2,5%. En outre, nous devrions considérer qu’il y a 100 ans, (1 siècle), développer un orage citokinique et une défaillance respiratoire aïgue signifiait généralement la mort. Ainsi, ce n'était pas étonnant que les jeunes meurent souvent, particulièrement pendant la deuxième vague épidémique, bien plus mortelle que la première : une possibilité très inquiétante pour la pandémie actuelle de COVID-19.

Pour la grippe Asiatique (1957), le nombre de cas mortels semble avoir été bien moins élevé : probablement autour des 0,5-1%, et celui de la grippe de Hong-Kong (1968) fut encore plus bas, malgré le nombre restreint de traitements modernes à l'époque. Pourtant, il est évident que quelque chose ne va pas dans ces évaluations. Et par dessus tout, comment pouvons-nous expliquer la situation dramatique dans le Nord de l'Italie, avec un très haut taux de mortalité et des milliers de patients en soins intensifs, et une situation bien moins sévère dans le Centre et le Sud de l'Italie ?

Le troisième facteur de risque évitable : l'application partielle et tardive des stratégies chinoises et asiatiques

Jusqu'ici, beaucoup de gens ont considéré les données précédentes comme l'habituelle partie visible de l'iceberg, à cause de la propagation probablement très étendue du virus au sein de la population et du grand nombre de sujets asymptomatiques. En réalité, si les évaluations précédemment décrites sont vraies et que le virus a bel et bien circulé, il est probable que depuis presque deux mois en Italie, au moins dans les régions du Nord, le nombre de sujets contaminés et capables d'en contaminer d'autres ait déjà atteint plusieurs centaines de milliers.

Dans ce cas, le taux de mortalité très élevé, ayant entraîné la panique est presque un artéfact. En effet, il est évident que tester par PCR uniquement les sujets symptomatiques et ne pas vérifier ou surveiller leurs contacts revient à sélectionner les individus les plus affectés parmi les gens contaminés sans prendre en considération tous les sujets qui ont déjà contracté le virus, et qui ont surmonté une forme moins grave de la maladie et sont paucisymptomatiques ou asymptomatiques. C'est au moins en partie pour ces raisons que d'une part en Italie le taux de mortalité est bien plus élevé qu'en Chine, et d'autre part que le virus continue de circuler et de se répandre librement.

Dans tous les cas, parmi toutes les données importantes émises par l'étude de l'OMS en Chine, une en particulier n'est pas convaincante : le fait que dans la plupart des cas, ceux qui contractent le virus finissent tôt ou tard par devenir symptomatiques. Les données qui ressortent chaque jour en Italie et dans d'autres Pays contredisent cette théorie : la majorité des gens infectés par le virus reste asymptomatiques ou paucisymptomatiques, ce qui semble être la source de contamination la plus dangereuse de l'épidémie.

Et en fait, récemment, des chercheurs de la "Mailman School of Public Health" de l'Université de Columbia ont établi que les contaminations non documentées ont probablement facilité la propagation rapide du virus à Wuhan, en particulier avant les restrictions de confinement. D'après leurs études, publiées dans Science, 86% des infections n'ont pas été reconnues en tant que telles, et ces sujets, bien que supposément moins infectieux que les sujets symptomatiques, auraient été à l'origine de 2/3 de toutes les contaminations.

Si ces estimations sont vraies, en Italie une autre erreur fondamentale a été de se concentrer exclusivement sur les cas graves, alors que la Chine a immédiatement compris qu'il était nécessaire de tester et surveiller tous les cas, et en particulier les cas bénins (tous ceux présentant des symptômes tels que de fièvre, asthénie et toux) ainsi que quiconque ayant été directement en contact avec eux, surtout les contacts prolongés.

Il semble clair que si nous ne nous concentrons que sur les cas graves (caractérisés par une fièvre élevée et prolongée, de l'asthénie, des symptômes cardiovasculaires, une hypertension, et des désordres neurologiques et respiratoires), qui selon les données chinoises ne devraient représenter que 5% des cas, un diagnostic précoce ne sera pas possible. Et, par dessus tout, la dissémination du virus, qui a lieu essentiellement à travers les patients contaminés demeurant asymptomatiques, ne s'arrêtera pas. En se référant à ces critères, réserver les tests aux cas graves était une grave erreur, que les Pays asiatiques n'ont pas faite.

Un drame dans le drame, en Italie, concerne les professionnels de la santé : d'après les données émises par l'ISS (NdT : Istituto Superiore di Sanità, organisme public de la santé Italien), depuis le début de l'épidémie en Italie, au moins 17,000 professionnels de la santé ont contracté une infection au COVID (équivalent à 10% du nombre total de personnes infectées !) et 154 médecins sont décédés. Ces données sont terriblement pire que celles de la cohorte chinoise (3300 contaminé, 3,8% du nombre total d'infectés, et 23 morts), déclarées dans une étudies publiées dans JAMA (NdT : Journal of the American Medical Association, revue médicale internationale).

Il est de plus en plus évident que ces événements auraient pu être largement évités si des mesures hospitalières et diagnostiques avaient été prises, et si le personnel de santé avait été correctement informé et approvisionné en "équipement suffisamment protecteur". Un fait très grave non seulement au niveau moral et juridique, mais également pour les conséquences que cela va avoir. Et cela non seulement en Italie, mais aussi avec des preuves de plus en plus inquiétantes dans tous les Pays occidentaux.

Enfin, ce qui est arrivé en Chine, mais aussi dans plusieurs autres Pays asiatiques, démontre l'importance d'avoir des informations correctes et dans les temps, ainsi que de convaincre la population de participer préventivement à l'effort. L'implémentation rapide et précise d'une surveillance a également permis de réaliser des prédictions sur l'évolution de l'épidémie, qui se sont révélées correctes. Après avoir déterminé le point de départ de l'épidémie le 8 Décembre, la date du premier cas diagnostiqué à Wuhan par le célèbre docteur Li (qui a été injustement censuré et est malheureusement mort), les experts chinois ont calculé que le pic de l'épidémie serait atteint en quelques semaines ; que le plateau serait assez peu élevé, autour des 85,000 cas puis que l'épidémie commencerait à s'affaiblir et s'arrêterait après une centaine de jours.

Actuellement, il va être difficile de prédire ce qui va se passer en Italie et dans les autres Pays occidentaux, là où les mesures de confinement ont été implémentées trop tard et graduellement, sans la précision des chinois et par dessus tout, comme mentionné, en prenant en considération uniquement les cas graves et les groupes significatifs. Comme nous pouvons le voir (Fig. 2), le tout premier fossé dans les données épidémiologiques concerne d'une part les Pays asiatiques qui, pour les raisons susmentionnées, furent capables de gérer drastiquement et efficacement l'épidémie, et d'autre part les Pays occidentaux qui, ayant sous-estimé l'alarme pré-pandémique et le virus lui-même, se retrouvèrent mal préparés.


Deceased

Fig 2. Le fossé global : Pays asiatiques contre Pays occidentaux. Les représentations du nombre de décès du SARS-CoV-2 dans différents Pays sont mises en évidence. Le nombre cumulatif de décès est pris en considération à partir du premier jour où 100 cas sont reconnus. La Corée du Sud est prise comme un exemple de Pays habitué à faire face à ce type d'urgence et "sensibilisée" par les alertes pandémiques liées au SARS/2002. Repris de COVID Time Series Test.

Pour l'Italie, un écart épidémique similaire est évident entre les régions du Nord et du Sud. En effet, le fait que les régions du Sud aient pu bénéficier d'un temps de latence plus élevé entre l'apparition des premiers cas et la propagation du virus a joué un rôle important. Nous supposons que le fait d'avoir pu réduire l'afflux de personnes contaminées dans les hôpitaux a fait la différence (Fig. 3).


Italy

Fig. 3. La division italienne. Croissance cumulée du nombre de cas de COVID dans les trois régions du Nord de l’Italie (Vénétie, Piémont et Emilie Romagne) et trois régions du Sud (Campanie, Pouilles et Sicile) à partir du premier cas enregistré en Vénétie. Ces six régions ont une taille de population similaire. L’instauration de la zone rouge a été créée 17 à 18 jours après le dixième cas en Italie du Nord et de 6 à 11 jours après le dixième cas dans le Sud.

Malheureusement, comme les jours passent, il devient de plus en plus évident que beaucoup d’autres nations occidentales sont destinées à suivre le sort de l’Italie.

Cela commença en Espagne qui, pendant les 30 jours précédents, a vu ses chiffres grimper de 39.670 cas et 2.696 décès à 250.561 cas dont 25.613 décès. La France suivit et, au cours de la même période, subit une augmentation du nombre de cas de 22.025 à 169.462 avec de 1 100 à 25.201 décès. Et, encore le Royaume Uni de 8.081 cas/673 décès à 190.584 cas/28.734 décès, et finalement les Etats-Unis qui subirent une augmentation de 51.914 cas (673 décès) à 1.213.010 cas (69.925 décès).

Et la règle devient de plus en plus évidente : une pandémie s’accélère inexorablement, dans les Pays qui ne mettent pas en œuvre des stratégies de confinement rapides et décisives

Le quatrième facteur de risque évitable : insuffisance d’information et de protection des opérateurs et de tout le système de santé

La quatrième erreur, qui va malheureusement manifester en Italie et dans tous les Pays occidentaux toute sa pertinence dramatique, provient directement des trois premiers points et, en particulier, de la sous-estimation du potentiel pathogène d’un virus pandémique. Elle consiste essentiellement en une information insuffisante quant au risque associé à l’exposition directe (et donc massive) à ce nouveau bug.

Ni les citoyens, ni surtout les professionnels de santé n’ont été prévenus à temps, ni adéquatement protégés. En outre, nos demandes d’adapter rapidement le système de santé national à cette urgence, et, en particulier, les établissements hospitaliers, n’ont pas été prises en considération.

En fait, à cause de « l’Urgence sanitaire de portée internationale » annoncé par l’Organisation mondiale de la santé, la nouvelle urgence du Coronavirus avait déjà été annoncée depuis 6 mois le 31 janvier, dans le Journal Officiel de La République Italienne dans un décret provenant du conseil des ministres. Pourtant, les mesures correctes n’ont pas commencé, même après le début de l’épidémie. La règle d’or pour essayer d’arrêter une pandémie est de l’affronter sur le territoire, préservant ainsi les hôpitaux, comme l’ont fait les Pays asiatiques (préparés à ces urgences depuis 30 ans). Nous aurions dû prévoir d’autres voies pour empêcher le virus d’entrer à l’hopital à travers les services d’urgence : en organisant des hopitaux militaires et d’autres installations alternatives pour des mises en quarantaine ; en testant et en surveillant les contacts interpersonnles ; en protégeant correctement les professionnels de santé chargés du contrôle du SARS-CoV2 ; en organisant des services hospitaliers, en particuliers des unités de soins intensifs spécialement dédiées COVID.

En négligeant ces règles de base, vous risquez de transformer les hôpitaux en sanctuairespour les virus. Après tout, certains articles ont indirectement reconnu le rôle possible des hôpitaux dans l’amplification et la perpétuation de l’épidémie (en amplifiant et en perpétuant l’épidémie). Alors que la grande partie des professionnels de santé se protègent habituellement contre la transmission par les gouttelettes observables (postillons), ils sont souvent inconscients du fait que la transmission asymptomatique du virus est encore plus fréquente qu à partir des patients symptomatiques.

En outre, la transmission vectorielle est souvent négligée dans les hôpitaux. Il a été prouvé qu’un contrôle très minutieux de la bonne gestion des vecteurs joue un rôle important dans le contrôle de la pandémie. Malheureusement, les Pays occidentaiux ont montré qu’ils n’étaient pas prêts à faire face à de tels évènements. Quoi que le danger d’une pandémie soit connu depuis 20 ans, un virus pandémique a pu circuler en Europe depuis au moins 2 mois, sans les précautions adéquates.

Ni la population, ni surtout les professionnels de santé n’ont été prévenus à temps, ni adéquatement protégés. En outre, nos demandes d’adapter rapidement le système de santé national à cette urgence, et, en particulier, les établissements hospitaliers, n’ont pas été prises en considération.

En ce qui concerne l’adaptation urgente et inévitablement profonde et articulée du système de santé, nous avons proposé une première réorganisation et suggéré inutilement à plusieurs reprises, qui consisterait à établir d’autres corridors alternatifs et des zones médicales dédiées qui pourraient fonctionner de façon coordonnée.

A) Dans chaque région ou province, un seul centre extra-hospitalier devrait être équipé principalement pour le triage initial, le diagnostic précoce et l’isolement immédiat des cas positifs caractérisés par des symptômes légers (vraissemblablement 80% des cas). Évidemment, dans ce premier centre, la protection adéquate de tout le personnel médical affecté serait déjà obligatoire. Il est très important de comprendre que ce type de centre devrait remplacer toute autre structre privée et publique concernant l’approche immédiate des cas suspects qui ne doivent surtout pas aller dans des cabinets médicaux privés ni dans les établissements hospitaliers. C’est tout aussi important d’affectuer la collecte d’informations et la surveillance des contacts de tous les cas positifs.

B) Deuxièmement, les unités, hôpitaux ou structures extra hospitalières devraient organisées, et en mesure d’administrer des soins de soutien pour les cas de moyenne gravité (estimèa autour de 15%), nécessitant en particulier de l’oxygénothérapie prolongée (3 à 6 semaines) par ventilation externe (NUV-Non Invasive Ventilation). Encore que, même dans ces cas, une surveillance particulièrement vigilante prolongée sera essentielle parce qu’il n’est pas rare de voir une évolution brutale de quelques uns de ces cas vers une forme plus sérieuse.

C) De cette façon, seulement 5 % des cas devraient atteindre les unités de soins intensifs (USI), nécessitant une intubation et une ventilation assistée. Dans une situation comme celle que nous vivons actuellement, il sera nécessaire non seulement de renforcer d’urgence les unités de soins intensifs, mais aussi de transformer certains services normalement dédiés aux hospitalisations en long séjour, en services adéquats pour faire face à l’urgence.

Leçons à retenir

Nous avons commencé à écrire cet article il y a un mois, avec la conviction qu’une analyse et une évaluation correctes des erreurs commises en Italie, le premier Pays occidental frappé par la pandémie, auraient pu empêcher le drame de se propager rapidement à d’autres Pays.

Mais au cours du XXIe siècle, les pandémies se sont propagées à travers les autoroutes, les trains ultra-rapides et les vols internationaux et il n’y a pas assez de temps pour reproduire des réactions efficaces (si vous n’êtes pas préparés à temps), ou pour apprendre des erreurs des autres. À ce stade, l’analyse des erreurs commises doit être transmise à tous les Pays occidentaux si nous ne voulons pas risquer d’être pris sans préparation par une deuxième vague de pandémie et face à d’autres flambées pandémiques de plus en plus probables.

En un mot, trop d’experts occidentaux ont sous-estimé l’alarme pandémique et donc le virus, qui, comme tous les « nouveaux virus », a récemment acquis à la fois des modalités de contagion/propagation, et des mécanismes pathogènes très différents des virus connus depuis un certain temps par système immunitaire humain. En conséquence, ils n’ont pas examiné de cas suspects dès le début et lorsque le premier cas a été diagnostiqué, il était déjà trop tard, puisque le virus circulait probablement dans de nombreux Pays à la fin de décembre.

Cependant, il est clair que des choix opportuns et efficaces n’auraient été possibles que si la Chine avait tiré la sonnette d’alarme à temps, plutôt que de cacher les premiers cas. Néanmoins, nous devons admettre que les Pays occidentaux auraient encore eu du mal à réagir efficacement, en raison du manque d’expérience et de véritables experts dans ce domaine.

En Italie, au moins, ce manque d’expérience a été très évident et nuisible. Sinon, les cas symptomatiques auraient été identifiés à temps ; les génomes viraux des cas confirmés et séquencés ; la voie phylogénetiquement probable du virus établie évitant la mauvaise perception (qui, malheureusement, devint internationale) d’un presque quasi spécifique, soudain et difficile à interpréter "drame italien". D’autant plus que de nombreux experts ont continué à dire que 2019nCoV/SARS-CoV-2 était un virus de la grippe commun, ce qui, dans la plupart des cas, a favorisé/accéléré la mort des personnes âgées et des sujets affaiblis.

Sur la base de ces malentendus, de nombreux experts italiens (et par conséquent les politiciens) n’ont pas compris qu’il était nécessaire de fermer immédiatement, comme en Chine, non seulement les zones des premiers groupes, mais des régions entières, de vérifier scrupuleusement la population exposée, de surveiller et d’isoler les infectés et leurs contacts, et surtout de prévenir la circulation des porteurs asymptomatiques du virus.

Il est évident que la situation est critique aujourd’hui précisément dans les régions des premiers clusters épidémiques à l’origine des premières disséminations. Dans certaines villes de Lombardie, comme Bergame et Brescia, le virus s’est propagé à la hâte, en l’absence de toute perception du risque et même de précautions minimales. Cela a provoqué l’effondrement du système et la propagation de la panique, qui a probablement facilité, à son tour, les réactions immuno-inflammatoires.

Pourtant, la principale erreur qui a produit les conséquences les plus douloureuses de l’épidémie de COVID-19 en Italie a été l’insuffisance de l’information et de la protection du personnel de santé et l’incapacité d’adapter le système national de santé à une urgence qui semblait n’être qu’au début. Il serait important, à ce stade, de prendre les précautions correctes, de prévoir et d’ajuster les services sanitaires occidentaux au « pire scénario possible », qui, en référence aux pandémies modernes, est représenté par la grippe espagnole de 1918-1920, où la pandémie a progressé par des étapes séquentiellement plus meurtrières.

Après un début relativement massif, expliqué en partie et peut-être sous-estimé en raison de la concomittance de la Première guerre mondiale lors des premiers mois de 1918, la deuxième vague vraiment dévastatrice fût atteinte à la fin de l’été et en moins d’un an, elle a entraîné la mort de 40-100 millions d’hommes, de femmes et d’enfants. C’est à partir d’ici que nous devons commencer : face à une situation qui pourrait durer des mois et réapparaître sous une forme encore plus dramatique à une date ultérieure, il ne suffirait pas de maintenir les conditions de confinement actuelles pendant une longue période, en attendant tout simplement que l’épidémie s’estompe.

Il serait nécessaire de comprendre que les mesures de confinement peuvent contribuer à ralentir la propagation d’une pandémie, mais qu’elles doivent être intégrées à une réorganisation rapide et efficace de l’ensemble du système de santé pour faire face à cette situation et à d’autres alarmes pandémiques de plus en plus probables. Ce que la Chine et d’autres Pays d’Extrême-Orient ont effectivement réalisé n’est encore pas arrivé ni en Italie ni dans le reste du monde occidental.

Merci aux docteurs en médecine Justina Claudatus et Catherine Delplanque pour l'aide à la révision et à la traduction des textes en français.

Divulgations
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Contribution des auteurs
Ernesto Burgio a conçu et relu l’article.
Joseph Bellanti, Giancarlo Di Renzo, Enzo Grossi, Rodolfo Guzzi, Giuseppe Remuzzi ont révisé le manuscrit et y ont intégré leurs contributions et graphiques.

Corresponding Author
Ernesto Burgio, European Cancer and Environment Research Institute (ECERI), Square de Meeus, 1000 Bruxelles.
Joseph Bellanti, Director, International Center for Interdisciplinary Studies of Immunology (ICISI), Georgetown University Medical Center.
Gian Carlo Di Renzo, Director, Centre for Perinatal and Reproductive Medicine, University of Perugia.
Professor, IM Sechenov First State University, Moscow, Russia.
Enzo Grossi, Scientific Director Villa Santa Maria Foundation, Tavernerio, Italy.
Rodolfo Guzzi, Optical Society of America Emeritus, Rome.
Giuseppe Remuzzi, Direttore Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS.

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