Secondo la nota definizione dell’OMS la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, ancorché la presenza di qualche forma di malessere sembri essere una caratteristica normale della vita. Secondo un’indagine pubblicata sul BMJ, il 90% delle persone appartenenti a un campione rappresentativo della popolazione generale, dichiarava che nei sette giorni precedenti aveva avuto qualche problema di salute. I sintomi più comuni erano, in ordine decrescente: mal di schiena, affaticamento, mal di testa, congestione nasale, dolori articolari, disturbi del sonno, tosse, dolori addominali, irritabilità, ansia...1

Questo tipo di problemi impegna non poco i servizi sanitari, basti pensare che fino al 40% delle consultazioni del medico di famiglia riguarda sintomi fisici simili a quelli sopra richiamati, che persistono da alcune settimane e non trovano una sufficiente spiegazione da una specifica condizione medica. Essi sono denominati Medically Unexplained Syntoms (MUS)2. Un modo elegante, come spesso avviene in medicina, per dire che non ne sappiamo nulla e che non abbiamo trattamenti di riconosciuta efficacia.

Tuttavia la maggior parte della gente è convinta che scienza e tecnologia siano in grado di risolvere qualsiasi problema. Così, di fronte ad una paziente che chiede aiuto il medico, che non può ammettere la propria ignoranza senza perdere di credibilità, non può che ricorrere agli strumenti che ha imparato ad utilizzare nel corso della formazione universitaria: richiedere esami sempre più approfonditi, rinviare i pazienti ai vari specialisti d’organo e somministrare farmaci di non provata efficacia. Tutti provvedimenti che alimentano il sovrautilizzo di prestazioni sanitarie e che, oltre a consumare risorse e produrre CO2, non sono scevri da effetti dannosi per la salute.

Il ruolo del terapeuta

Un tempo il medico si affidava ai propri sensi, all’ispezione, all’osservazione del corpo e soprattutto alla parola. Nel processo diagnostico assumeva molto valore l’intuito, il ragionamento, la formulazione di un’ipotesi e il percorso per confermarla o smentirla. Per la cura (interventi chirurgici a parte) poteva contare su poche soluzioni veramente efficaci (oggi diremmo evidence-based) e pertanto si avvaleva di qualche preparato galenico, di purghe e salassi e soprattutto di buoni consigli e parole di conforto. Il medico non doveva garantire la guarigione ma aveva il dovere di “prendersi cura” del malato, possibilmente senza fare danni (primum non nocere).

In effetti per lungo tempo il credito di cui ha goduto la medicina, più che sull’efficacia delle cure si è basato sull’autorevolezza dei medici e sulla fiducia che i pazienti riponevano nel loro operato. Come ebbe a dire Voltaire, l’arte della medicina consisteva soprattutto nel distrarre il malato mentre la natura lo guariva o comunque faceva il suo corso.

Con l’avvento della tecnologia e della specializzazione le parole hanno perso gran parte del loro valore terapeutico ma oggi la neurofisiologia le ha riabilitate dimostrando che esse agiscono sulle stesse aree cerebrali utilizzate dai farmaci. O sarebbe meglio dire che i farmaci utilizzano gli stessi meccanismi fisiologici delle parole, dato nel corso dell’evoluzione per alleviare il dolore sono state utilizzate le parole prima ancora dei farmaci. Comunque sia nelle persone in cerca di sollievo parole e rituali terapeutici stimolano la produzione di potenti mediatori biochimici quali oppioidi, dopamina, serotonina e cannabinoidi, capaci di controllare il dolore, aumentare il senso di benessere e mitigare la sintomatologia associata alle malattie, probabilmente senza modificarne il decorso fisio-patologico3.

Parole e rituali sono quindi potenti strumenti di cura e vanno usati con competenza ed equilibrio perché possono agire sia in senso positivo che negativo. Una cattiva comunicazione infatti, può indurre effetti spiacevoli come ansia, depressione, sconforto e dolore.

L’effetto placebo

L’effetto placebo è la capacità del nostro organismo di rispondere ad una terapia priva di specifici principi attivi qualora venga somministrata ad un paziente convinto delle sue proprietà curative.

L’effetto placebo, come ci spiega Fabrizio Benedetti, professore di neurofisiologia all’Università di Torino, è un fenomeno complesso che sfrutta gli stessi meccanismi neurobiologici dei farmaci e che può essere indotto, oltre che dall’aspettativa di ottenere un beneficio e dalla qualità della relazione medico-paziente, da molti fattori connessi all’atto terapeutico, quali le modalità del trattamento (pillole, iniezioni, stimolazioni elettriche) e l’ambiente fisico e sociale in cui si opera (ospedale, ambulatorio, domicilio)4. Tale effetto è stato studiato in molti ambiti della pratica clinica: sollievo del dolore, morbo di Parkinson, depressione, stati ansiosi, tossico-dipendenze, ipertensione, asma, stimolazione del sistema immunitario, miglioramento delle prestazioni fisiche, ecc.5

Si è visto peraltro che gli stessi meccanismi neuro-psichici implicati nell’effetto placebo possono indurre anche conseguenze indesiderate, conosciute come “effetto nocebo”. A questo riguardo il New England Journal of Medicine ha pubblicato un curioso studio per il quale furono arruolati 60 pazienti che avevano dovuto sospendere il trattamento con statine (un farmaco molto utile nei pazienti a medio o alto rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare), a causa dell’insorgenza di effetti collaterali intollerabili, quali: disturbi gastrointestinali, dolori muscolari e disturbi del sonno. Lo studio prevedeva di consegnare a ciascuno paziente quattro scatole con atorvastatina alla dose di 20 mg, quattro scatole contenenti un placebo e quattro scatole vuote. All’inizio di ogni mese, per un anno, ai pazienti veniva comunicato quale confezione dovevano aprire secondo uno schema casuale. I soggetti riferivano quindi ai ricercatori la gravità dei loro sintomi. Al termine della sperimentazione si constatò che quando i pazienti assumevano il farmaco segnalavano spesso la presenza di effetti collaterali (in alcuni casi tanto gravi da sospendere il trattamento). Tuttavia, la gravità dei sintomi era sovrapponibile a quella riferita con l’assunzione del placebo, mentre la sintomatologia era assente quando i pazienti non prendevano nulla. In pratica, il semplice atto di prendere una pillola per la quale vi erano aspettative negative, innescava gli effetti collaterali. A seguito della presentazione di questi dati, la metà dei pazienti riprese il trattamento senza segnalare ulteriori problemi6.

L’effetto placebo gioca un ruolo importante in molte aree della medicina, tuttavia dato che esso non risponde agli schemi classici della scienza è stato per lungo tempo oggetto di pregiudizio e ha assunto una connotazione negativa, come se si trattasse di un effetto indesiderabile e inefficace. Ciò ha portato a disconoscerne il valore terapeutico e di conseguenza ad escludere dalla pratica quotidiana un potente strumento di cura, sul quale la medicina ha fatto affidamento per migliaia di anni e che oggi viene sfruttato soprattutto dai cultori delle medicine cosiddette non-convenzionali.

Le medicine non-convenzionali

Quanto sopra richiamato non fa altro che confermare dal punto di vista scientifico ciò che sciamani, maghi e guaritori sanno da millenni: una parte importante delle cure dipende dalla comunicazione e dalla relazione che si instaura con il paziente.

In effetti la maggior parte delle persone sofferenti è in cerca di attenzione e quando trova qualcuno disposto a occuparsi di loro accetta qualsiasi cosa, indipendentemente dalla validità scientifica di quanto viene loro proposto. L’importante è che il paziente abbia fiducia nel terapeuta e riponga nei suoi rimedi la speranza di guarire. In questi casi, l’acqua con un nome scritto in latino, un infuso, un integratore, una preghiera, o la pratica di qualche rituale, ... spesso funzionano e sono gli stessi pazienti a confermarlo.

Nel caso dell’omeopatia, per esempio, le preparazioni impiegate per la cura sono così diluite da non trovare nemmeno una molecola di sostanza attiva, eppure il 16% circa degli italiani ne fa uso e secondo loro, con risultati soddisfacenti. Per che cosa vengono usate? Nella maggior parte dei casi per curare raffreddori, dolori articolari, problemi digestivi, insonnia, mal di testa, ansia, più o meno i problemi di cui abbiamo parlato sopra per i quali la medicina moderna non offre soluzioni efficaci. È eticamente giustificabile togliere a queste persone qualcosa che le fa star meglio senza recar loro danno?

Certo, approfittare della fiducia della gente, quando sono disponibili cure di provata efficacia è un atteggiamento criminale e non mancano certo gli esempi di ciarlatani e mascalzoni che speculano sull’ingenuità, il dolore e la sofferenza delle persone malate. Ma questo riguarda la giustizia penale, non la medicina.

Medicina moderna e medicina tradizionale in Bhutan

Un modo interessante per affrontare questi problemi ho avuto modo di conoscerlo durante un viaggio nel Bhutan, un piccolo stato buddista collocato sulle pendici himalayane tra Cina e India.

Nel Bhutan, i servizi di medicina moderna e di medicina tradizionale operano in modo fortemente integrato e coprono l’intero Paese. I pazienti, in relazione al tipo di problema di cui soffrono, sono indirizzati all’uno o all’altro dei due sistemi. I traumi, i tumori, le infezioni, le malattie cardiache e renali e comunque le condizioni morbose per le quali la medicina moderna offre risposte efficaci e sicure sono trattate presso presidi ospedalieri di tipo occidentale, gestiti da medici laureati all’estero e da infermieri che operano secondo i canoni della medicina occidentale.

Per gli altri tipi di disturbi, tra cui possiamo certamente annoverare i MUS, la gente si rivolge invece ai presidi di medicina tradizionale, basata sui principi della medicina Ayurvedica e Tibetana, denominata Sowa Rigpa (Scienza della guarigione), dove le cure sono dispensate da medici laureati localmente (noi abbiamo incontrato dei monaci) e dai loro assistenti. La medicina tradizionale considera la salute dell’intera persona, offre sostegno psicologico e spirituale, propone modifiche comportamentali e si avvale di diversi tipi di trattamento: farmaci a base di erbe, minerali e parti di animali (la Farmacopea ufficiale ne conta 103), somministrati sotto forma di pillole, sciroppi, oli medicati o polvere, agopuntura, trattamenti fisioterapici, piccoli interventi chirurgi.

Un terzo dei pazienti ambulatoriali sono curati con i metodi tradizionali e oltre il 90% di loro riferisce di essere molto soddisfatto delle cure ricevute7.

Che fare?

L’effetto placebo può essere eticamente giustificato nella pratica clinica? La questione è molto controversa, perché l’effetto placebo, per funzionare, implica una forma d’inganno nei confronti del paziente e questo costituisce una barriera insormontabile per il suo impiego nella pratica clinica.

Tuttavia, di fronte a pazienti che chiedono di essere aiutati e manifestano sintomi che la medicina definisce inspiegabili, la conversazione con il paziente accompagnata dalla somministrazione di un placebo potrebbe essere giustificato. So che gli omeopati non considerano i loro preparati dei placebo, ma in ogni caso non contengono sostanze biologicamente attive e male non fanno. In effetti, molti pazienti che si avvalgono di un placebo (prodotti omeopatici compresi) riferiscono di sentirsi meglio e quando la medicina ufficiale non dispone di trattamenti efficaci potrebbe essere considerato non etico astenersi dall’impiegare uno strumento terapeutico capace di dare sollievo senza provocare danni. Molto probabilmente una parte consistente dei milioni di confezioni di preparati vitaminici e integratori che si consumano in Italia (per i quali non vi sono prove scientifiche di efficacia) svolge proprio questa funzione.

Certamente le cure devono avvalersi di ciò che è scientifico (riconducibile cioè alle conoscenze cosiddette “evidence-based”), ma devono tener conto anche del lato umanistico della medicina, quello che agisce sui sentimenti, gli stati d’animo, le emozioni, le aspettative, le speranze, le paure.

Saper usare le nuove tecnologie è certamente molto importante ma occorre riconoscere che molte aree della medicina restano tuttora sconosciute e che la scienza non può essere una scorciatoia per risolvere problemi che richiedono ascolto, dialogo e comunicazione. Empatia, rispetto, aspettativa di un beneficio, speranza di guarire, svolgono un ruolo cruciale nella cura e agiscono in modo indipendente dal principio attivo che viene somministrato.

La comunicazione e più in particolare la relazione tra medico-paziente sono potenti strumenti di cura ma solo quando vengono impiegati con perizia e competenza. È davvero singolare che ad esse sia dato così poco rilievo nel percorso formativo del medico e che siano diventate patrimonio, quasi esclusivo, dei cultori delle medicine non-convenzionali.

Note

1 Petrie KJ, et al: How common are symptoms? Evidence from a New Zealand national telephone survey. BMJ Open 2014;4:e005374.
2 Hartman T O et al: NHG Guideline on Medically Unexplained Syntoms (MUS). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.
3 Benedetti F: La speranza è un farmaco, Mondadori, 2018.
4 Benedetti F: Il cervello del paziente, Giovanni Fioriti editore, 2012.
5 Finniss D G: Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances, Lancet. 2010 February 20; 375(9715): 686–695.
6 Woo F A et al: N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects, N Engl J med 383;22 2020.
7 Lhamo N, Nebel S: Perceptions and attitudes of Bhutanese people on Sowa Rigpa, traditional Bhutanese medicine: a preliminary study from Thimphu, Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine 2011, 7:3.